为进一步加强护理不良事件规范化、科学化管理，提升护理人员风险识别及防控能力，打造护理安全文化，推动护理质量持续改进。12月19日下午，我院护理部在门诊综合大楼九楼大演示厅召开了2023年护理不良事件总结分析及优良事件分享会，会议由护理部副主任阮舒华主持，分为两批次进行，全院共有600余人参加了会议。

护理不良事件总结分析

护理部副主任阮舒华首先对护理不良事件的定义、分类、分级等进行了讲解，将全年发生的压疮、跌倒和坠床及给药错误等护理不良事件做出了汇总分析。要求全体护理人员时刻警醒，规范护理操作，严格执行核心制度，不断优化服务流程，共同编织护理安全的防护网，用心找出护理服务中存在的薄弱环节，护理质量与安全工作任重而道远，用责任和担当为患者的安全“保驾护航”。

会上对全年发生的典型案例进行了分享，对典型案例中存在不足及隐患的细节进行了剖析和预见性分析，同时重点强调了交接班制度、查对制度及身份核对制度等相关重要制度，要求全院护士要持有高度的责任感，在工作中牢固树立安全意识，将这种意识转化为实际行动，从思想上重视，时刻绷紧护理安全这根弦，在保证患者安全的同时，建立最优质的护患关系。

优良事件分享

夜间守护天使

一例早期识别心力衰竭优良事件案例分享

创伤骨科护士陈晓媚通过案例分享，提醒护理姐妹们：通过自身良好的专业能力，对患者微小的病情变化存在质疑，与医生建立有效沟通，完整、准确地汇报病情并给予正确的处理。

兢兢业业 小心谨慎

一例口服药优良事件的案例分享

肝胆胰外科护士吴玉茹分享体会：作为一名“新”护士，在机器化高度发展的当今时代，也要预防机器意外情况，在日常工作中不能过分依赖于机器、相信机器，从而忽视了人工核对的重要性。在工作中做个有心人、细心人，勤观察、善思考，才能为每一位患者提供安全保障，减少杜绝不良事件的发生。

处处留心皆学问

一例“痛风”病情判断优良事件的案例分享

心内一科护士陈玉绸分享：作为一名心内科护士，不但要有一双洞若观火的眼睛发现随时可能发生的病情变化，还要牢牢掌握其他专科的疾病，这样才能进一步判断患者的病情，帮助医生诊断，解决患者病痛。

细微之处见端倪

一例用药错误优良事件的案例分享

肾内科护士黄文玲通过一例细心的核对药物的护理优良事件，深刻体会到制度、流程永远是护理工作的保证，工作中落实好三查八对，对有疑问的医嘱及时向同事请教，避免患者用药错误，保证患者安全。

生命之托，重于泰山；护理之路，勿忘安全。护理部主任陈连珍在会后总结发言时再三强调，护理安全不仅关系到患者安危、护理质量和医院的满意度，更是优质护理服务的关键。各位护理同仁要将安全责任立于每一位护理人员心中首位，筑牢底线意识、防范意识，为医院创造安全高效的护理环境提供有力保障。