项目名称

项目来源

方案版本号

方案版本日期

知情同意书版本号

知情同意书版本日期

受理号

主要研究者

□修正情况

□完全按伦理审查意见修改的部分

□参考伦理审查意见修改的部分

□没有修改的部分，并对伦理审查意见的说明

申请人签字

日期