研究者

结题日期

电话及

Email

方案编号

项目名称

申办单位

研究情况

• 没有开始，请解释原因，然后签名
• 完成研究（包括数据分析）完成日期：______
• 提前终止研究终止日期：______________

受试者情况：伦理委员会批准的入组人数_______

纳入的受试者总数________

研究结果以及其他信息

研究非预期结果以及可疑且非预期严重不良反应

研究总结报告中剔除和脱落例数？退出和脱落比例超过20%，请说明原因

提前终止研究试验病例数及其原因分析

研究者/申请人签字

日期